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Name/Nombre
Phone Number/Teléfono
Email/Correo Electrónico
Age/Edad
Are you offering a resource (housing, food, transportation, etc.) and/or requesting a need (place to stay, ride to an appointment, etc.)? ¿Está ofreciendo un recurso (vivienda, comida, transporte, etc.) y/o solicita una necesidad (lugar para quedarse, ir a una cita, etc.)?
If requesting a need, what are you requesting? / Si solicita una necesidad, ¿qué está solicitando?
If offering a resource, what can you offer? / Si ofrece un recurso, ¿qué puede ofrecer?
Details / Mas detalles
Are you in a risk category (immunocompromised, chronic condition including asthma, hypertension, diabetes, etc)? / ¿Está en una categoría de riesgo (inmunocomprometido, condición crónica que incluye asma, hipertensión, diabetes, etc.)? * *
Unsure (let us know in the final question if you need help to figure this out) / No estoy seguro (háganos saber en la pregunta final si necesita ayuda para resolver esto)
Do any of the following apply to you? / ¿Alguno de los siguientes se aplica a usted?
Please answer honestly. We will not ignore you based on your response to this. We just need to know so we can act accordingly. / Por favor conteste honestamente. No lo ignoraremos en función de su respuesta a esto. Solo necesitamos saber para poder actuar en consecuencia.
Can you help us organize? We need volunteers to sign up for shifts to respond to requests and help connect people to resources. You don't have to live in the area to help! / ¡Ayúdanos a organizar! Necesitamos personas para ayudar a conectar recursos con los necesitados. ¡No tiene que vivir en el área para ayudar!
Anything else? / ¿Algo mas?
